Uma das negativas mais comuns enfrentadas por pacientes que precisam de cirurgia reparadora ocorre quando o plano de saúde afirma que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Em muitos casos, o consumidor recebe apenas a informação de que a cirurgia “não possui cobertura contratual” ou “não consta na lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar”, sem qualquer análise aprofundada da situação clínica apresentada.
No entanto, a jurisprudência brasileira evoluiu significativamente sobre esse tema, principalmente após importantes decisões do Superior Tribunal de Justiça.
Durante muitos anos existiu intensa discussão nos tribunais sobre a natureza do rol da ANS. A principal dúvida era saber se a lista de procedimentos da agência representava apenas uma referência mínima de cobertura ou se funcionava como uma limitação absoluta para os tratamentos custeados pelos planos de saúde.
O tema ganhou enorme relevância diante do crescimento das negativas envolvendo tratamentos modernos, terapias específicas e cirurgias reparadoras não descritas expressamente na regulamentação da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça enfrentou essa discussão no julgamento do Tema Repetitivo 1.082, definindo que o rol da ANS possui natureza taxativa em regra, mas admitindo exceções em determinadas situações específicas.
Na prática, isso significa que a ausência do procedimento na lista da ANS não autoriza automaticamente a negativa de cobertura pela operadora. O próprio STJ reconheceu que existem hipóteses em que o tratamento pode ser judicialmente autorizado mesmo sem previsão expressa no rol.
Entre os critérios considerados pelo Tribunal estão a existência de recomendação médica fundamentada, a ausência de substituto terapêutico eficaz previsto na lista da ANS, a comprovação científica da eficácia do tratamento indicado e a existência de respaldo técnico relevante.
Esse entendimento abriu espaço para inúmeras ações judiciais envolvendo cirurgias reparadoras e procedimentos relacionados à continuidade terapêutica do paciente.
Nos casos envolvendo cirurgias reparadoras, a análise judicial costuma ser bastante individualizada. Os tribunais passaram a observar que muitos procedimentos não possuem finalidade meramente estética, mas sim função terapêutica, funcional ou reconstrutiva. Isso acontece frequentemente em situações pós-bariátricas, reconstruções mamárias, sequelas de acidentes, queimaduras e deformidades decorrentes de doenças ou tratamentos médicos anteriores.
Em São Paulo, o Tribunal de Justiça possui quantidade significativa de decisões favoráveis aos consumidores em ações dessa natureza. Em muitos processos, inclusive, são concedidas liminares determinando autorização rápida da cirurgia, justamente porque a demora pode agravar o quadro clínico, gerar sofrimento físico e psicológico ou comprometer a continuidade do tratamento médico já iniciado.
Um dos fatores mais relevantes nesses processos é a qualidade do relatório médico apresentado pelo paciente. Os tribunais costumam dar enorme importância ao laudo clínico detalhado, especialmente quando o documento demonstra de forma clara a necessidade funcional do procedimento, as sequelas físicas existentes, o sofrimento psicológico causado pela condição do paciente, os riscos à saúde e a relação da cirurgia com tratamento médico anterior. Quanto mais completa estiver a documentação médica, maior tende a ser a possibilidade de êxito judicial.
A experiência prática mostra que decisões favoráveis costumam ocorrer com maior frequência quando o relatório demonstra que a cirurgia não possui finalidade puramente estética.
Em muitos casos, os magistrados reconhecem que o procedimento integra a continuidade terapêutica do tratamento principal, sendo inadequado separar artificialmente a etapa reparadora apenas para excluir a cobertura contratual.
Outro ponto importante é que os tribunais frequentemente consideram abusivas negativas genéricas baseadas apenas na expressão “finalidade estética”, sem análise individualizada do quadro clínico do paciente.
A simples utilização dessa justificativa, desacompanhada de avaliação técnica concreta, vem sendo vista com cautela pelo Poder Judiciário. Isso ocorre porque diversos procedimentos reparadores acabam proporcionando melhora estética como consequência natural da própria reconstrução funcional, sem que isso elimine sua finalidade terapêutica principal.
Dependendo do caso, as decisões judiciais também podem determinar cobertura integral de despesas relacionadas ao procedimento. Além da cirurgia em si, os tribunais frequentemente reconhecem obrigação de custeio envolvendo materiais cirúrgicos, equipe médica, internação hospitalar, honorários profissionais e exames necessários para realização do tratamento.
Em determinadas situações, ainda pode existir discussão sobre indenização por danos morais, especialmente quando a negativa agrava o estado de saúde do paciente, causa sofrimento excessivo ou expõe o consumidor a situação constrangedora.
Por outro lado, a jurisprudência continua diferenciando cirurgias reparadoras de procedimentos exclusivamente estéticos. Quando o objetivo do paciente é apenas melhora de aparência, sem indicação funcional, terapêutica ou reconstrutiva comprovada, a tendência dos tribunais ainda é favorável às operadoras de saúde. Ou seja, o simples desejo de alteração estética normalmente não gera obrigação de cobertura pelo convênio médico.
O que se observa atualmente nos tribunais é uma análise cada vez mais técnica e menos baseada apenas no nome do procedimento cirúrgico. O foco passou a ser a finalidade do tratamento, a existência de prescrição médica fundamentada, os impactos físicos e psicológicos sofridos pelo paciente, a relação da cirurgia com doença ou tratamento anterior e a efetiva necessidade terapêutica demonstrada nos autos do processo.
Essa evolução jurisprudencial demonstra uma preocupação crescente do Poder Judiciário em equilibrar as limitações contratuais dos planos de saúde com o direito à saúde, à dignidade e à continuidade do tratamento médico adequado. Em razão disso, pacientes que recebem negativas de cobertura para cirurgias reparadoras ou tratamentos não previstos expressamente no rol da ANS devem buscar orientação jurídica especializada para avaliação individualizada do caso e das possibilidades de discussão judicial.
Caso tenha interesse em saber mais, pode entrar em contato com minha equipe que poderemos te auxiliar.
Dra. Bethany Copola
Advogada, Pós-Graduada em Direito Tributário e Especializada em atendimento empresarial