Há poucas semanas constatei que muitas pessoas acreditam que todo procedimento classificado como “cirurgia plástica” pode ser recusado pelo plano de saúde por possuir finalidade estética.
No entanto, essa ideia não corresponde ao entendimento que vem sendo aplicado pelos tribunais brasileiros nos últimos anos. A Justiça passou a diferenciar com maior clareza as cirurgias exclusivamente estéticas das chamadas cirurgias reparadoras, reconhecendo que diversos procedimentos possuem finalidade funcional, terapêutica ou reconstrutiva e, por isso, podem ter cobertura obrigatória pelos convênios médicos.
Essa discussão se tornou ainda mais comum após o crescimento das negativas envolvendo pacientes bariátricos, mulheres submetidas à mastectomia, vítimas de acidentes, queimaduras ou pessoas com sequelas físicas decorrentes de doenças e tratamentos médicos.
Em muitos desses casos, os planos de saúde recusam autorização alegando que o procedimento possui caráter estético. Entretanto, os tribunais vêm entendendo que, quando existe necessidade médica comprovada, a cirurgia reparadora não pode ser tratada simplesmente como procedimento de embelezamento.
O Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que os planos de saúde podem excluir cirurgias exclusivamente estéticas, mas não podem negar cobertura de procedimentos com finalidade reparadora, funcional ou terapêutica.
Na prática, isso significa que a análise jurídica não depende apenas do nome da cirurgia, mas principalmente da finalidade clínica do procedimento e da situação concreta do paciente.
Nos casos envolvendo pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, por exemplo, o entendimento favorável ao consumidor se fortaleceu bastante nos tribunais. Após grande perda de peso, muitos pacientes desenvolvem excesso significativo de pele, causando problemas que vão muito além da aparência física.
Entre os quadros frequentemente reconhecidos pela Justiça estão infecções recorrentes, dermatites, assaduras, dificuldades de higiene, dores, limitação de movimentos, desconforto funcional e impactos psicológicos severos. Nessas situações, procedimentos como abdominoplastia, dermolipectomia, braquioplastia e cruroplastia vêm sendo reconhecidos judicialmente como continuação do tratamento da obesidade mórbida, e não apenas como cirurgia estética.
Situação semelhante ocorre em procedimentos reconstrutivos após câncer de mama. A reconstrução mamária, inclusive, já possui proteção legal específica e entendimento consolidado de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Os tribunais entendem que a cirurgia faz parte da recuperação física e emocional da paciente, sendo considerada etapa complementar do próprio tratamento oncológico.
Também existem decisões favoráveis em casos de cirurgias reparadoras decorrentes de acidentes, queimaduras, deformidades, malformações congênitas e sequelas de doenças. Nessas hipóteses, o entendimento predominante é que o plano de saúde não pode limitar o tratamento apenas porque existe componente estético associado ao procedimento. O fato de a cirurgia também melhorar a aparência do paciente não elimina sua finalidade terapêutica quando há necessidade médica efetiva.
Outro ponto importante nas ações judiciais é a discussão sobre o rol da ANS. Muitas operadoras negam cobertura alegando que determinado procedimento não está expressamente previsto na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Porém, o próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o rol da ANS não impede automaticamente a cobertura em situações excepcionais. O entendimento atual permite análise individualizada do caso quando existe recomendação médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico adequado e comprovação científica da eficácia do tratamento indicado.
Na prática, o relatório médico costuma ser um dos documentos mais importantes para o êxito da ação judicial. Quanto mais detalhada estiver a indicação médica, demonstrando os impactos físicos, funcionais e psicológicos sofridos pelo paciente, maior tende a ser a possibilidade de reconhecimento judicial da obrigatoriedade de cobertura.
Os tribunais valorizam especialmente documentos que comprovem infecções recorrentes, limitações físicas, dores, prejuízos emocionais, risco de agravamento do quadro clínico e relação da cirurgia com tratamento médico anterior.
Outro aspecto relevante é que a Justiça frequentemente considera abusiva a negativa genérica baseada apenas na expressão “cirurgia estética”, sem análise concreta da condição clínica do paciente. Em muitas decisões, os magistrados entendem que o plano de saúde possui obrigação de realizar avaliação individualizada e fundamentada antes de negar cobertura de procedimentos reparadores.
Além da autorização da cirurgia em si, diversas decisões judiciais também determinam cobertura integral de despesas relacionadas ao procedimento, incluindo internação, materiais cirúrgicos, equipe médica, exames e honorários necessários para realização do tratamento.
Dependendo das circunstâncias do caso, ainda pode existir condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais quando a negativa causa agravamento do quadro clínico, sofrimento excessivo ou exposição constrangedora ao paciente.
Apesar do entendimento cada vez mais favorável aos consumidores, é importante destacar que cirurgias exclusivamente estéticas continuam, em regra, sem cobertura obrigatória pelos convênios médicos. Por isso, a distinção entre finalidade estética e finalidade reparadora se tornou o principal ponto analisado pelos tribunais.
Atualmente, o foco da discussão judicial está menos no nome do procedimento e muito mais na necessidade médica efetiva demonstrada no caso concreto.
O crescimento das decisões favoráveis envolvendo cirurgias reparadoras demonstra que os tribunais vêm adotando interpretação mais ampla da proteção à saúde e à dignidade do paciente. Quando o procedimento possui finalidade terapêutica, funcional ou reconstrutiva, a tendência da jurisprudência é reconhecer que a operadora não pode negar cobertura de forma genérica ou abusiva, especialmente diante de prescrição médica fundamentada e comprovação dos prejuízos causados ao paciente.
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Dra. Bethany Copola
Advogada, Pós-Graduada em Direito Tributário e Especializada em atendimento empresarial