Nos últimos anos, milhares de pequenos empresários, profissionais liberais e famílias passaram a contratar planos de saúde empresarial utilizando CNPJ, principalmente porque os planos individuais se tornaram cada vez mais raros no mercado.
Abrir uma empresa ou utilizar um MEI passou a ser praticamente a única alternativa para conseguir acesso a determinadas operadoras e condições de contratação.
O problema é que, junto com essa mudança, também cresceram os casos de reajustes extremamente elevados, surpreendendo consumidores com aumentos anuais muito acima dos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa situação fez surgir uma importante discussão judicial envolvendo os chamados “planos falsos coletivos” ou “planos empresariais familiares”. Trata-se de contratos empresariais que, embora formalmente vinculados a um CNPJ, funcionam na prática como verdadeiros planos familiares.
O tema vem ganhando relevância nos tribunais, especialmente no STJ (Superior Tribunal de Justiça), porque muitas operadoras passaram a utilizar a modalidade coletiva empresarial para afastar as limitações impostas pela ANS aos planos individuais, aplicando reajustes muito superiores aos autorizados para consumidores comuns.
Alguns elementos que costumam aparecer nesses contratos que permitem identificar esta situação é:
- Existência de empresa criada apenas para possibilitar a contratação do plano de saúde. Isso acontece frequentemente quando o consumidor abre um MEI ou uma pequena empresa sem estrutura empresarial relevante, sem funcionários ou sem atividade econômica efetiva, utilizando o CNPJ basicamente como requisito para adesão ao convênio médico.
- Número reduzido de beneficiários. Planos empresariais com apenas duas, três ou quatro vidas acabam se aproximando muito mais de um contrato familiar do que de um verdadeiro plano coletivo empresarial.
- Situações em que todos os beneficiários pertencem ao mesmo núcleo familiar, como marido, esposa e filhos. Nesses casos, a característica empresarial do contrato fica enfraquecida, principalmente quando não há demonstração de atividade empresarial robusta ou de funcionários vinculados ao plano. Em muitas situações analisadas pela Justiça, o contrato coletivo foi utilizado apenas como substituto do plano familiar tradicional, especialmente porque diversas operadoras deixaram de comercializar planos individuais em larga escala.
Essa discussão se tornou ainda mais importante porque os planos coletivos empresariais possuem regras diferentes dos planos individuais. Enquanto os planos familiares possuem reajustes limitados e regulados pela ANS, os contratos coletivos normalmente permitem aplicação de reajustes por sinistralidade e outros critérios definidos pelas próprias operadoras. Na prática, isso faz com que muitos consumidores sejam surpreendidos com aumentos expressivos, algumas vezes superiores a 30% ou 40% em um único ano.
Diante desse cenário, o Poder Judiciário passou a analisar com maior rigor a legalidade desses reajustes. Em diversas decisões recentes, especialmente no Tribunal de Justiça de São Paulo, houve reconhecimento de abusividade em aumentos aplicados a planos empresariais familiares com poucas vidas. Em determinados casos, a Justiça determinou a substituição do reajuste aplicado pela operadora pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais. Também existem decisões determinando devolução de valores pagos em excesso e revisão das mensalidades futuras.
É importante esclarecer que não existe uma regra automática determinando que todo plano empresarial familiar deve seguir obrigatoriamente os índices da ANS. Cada situação é analisada individualmente, considerando as características do contrato, a estrutura da empresa, a quantidade de beneficiários e a forma como o plano foi utilizado.
Ainda assim, a tese do “falso coletivo” vem se fortalecendo cada vez mais nos tribunais, principalmente quando fica demonstrado que o contrato empresarial foi utilizado apenas para contornar a regulamentação dos planos familiares.
Outro ponto relevante é que os reajustes por sinistralidade não são automaticamente ilegais. As operadoras podem aplicá-los, desde que exista transparência nos critérios utilizados, justificativa técnica adequada e demonstração efetiva dos cálculos atuariais.
O problema é que, em muitos processos judiciais, as empresas responsáveis pelos planos não conseguem comprovar de maneira clara a origem dos percentuais aplicados, o que leva ao reconhecimento da abusividade pelo Judiciário.
Para empresários e consumidores que enfrentam aumentos excessivos, é fundamental guardar documentos como contrato do plano, boletos antigos, histórico de reajustes e documentação da empresa vinculada ao convênio. Esses documentos costumam ser essenciais para análise jurídica do caso e eventual discussão judicial. Em muitas situações, a revisão do reajuste pode representar não apenas redução significativa das mensalidades, mas também a preservação da continuidade do tratamento médico sem comprometimento excessivo do orçamento familiar ou empresarial.
O crescimento das ações envolvendo planos de saúde empresariais familiares demonstra uma mudança importante no entendimento dos tribunais sobre o tema. Embora os contratos coletivos possuam regras próprias, a Justiça vem reconhecendo que a proteção do consumidor não pode ser afastada quando o plano empresarial é utilizado, na prática, como verdadeiro substituto de um plano familiar.
Por isso, consumidores que enfrentam reajustes desproporcionais devem buscar orientação jurídica especializada para avaliar a existência de abusividades e os possíveis caminhos para revisão dos valores cobrados.
Caso tenha interesse em saber mais, pode entrar em contato com nossa equipe que poderemos te auxiliar.
Dra. Bethany Copola
Advogada, Pós-Graduada em Direito Tributário e Especializada em atendimento empresarial